COVID : mortalité et surmortalité

Comparaison entre le Québec et la Suède

Introduction : pourquoi la Suède?

Durant la pandémie de COVID-19, le Québec a été un des rares endroits dans le Monde où les autorités ont imposé un couvre-feu. Cette « mesure sanitaire » est plus symbolique que sanitaire, et témoigne d’une approche coercitive relevant plus d’une guerre civile que d’une crise sanitaire. On a également fermé les écoles primaires et secondaires pour tenter de freiner la dissémination du virus. On a aussi fermé les restaurants, avant d’y imposer un régime de ségrégation en fonction du statut vaccinal. On a rendu obligatoire le port du masque dans toutes les écoles, ainsi que dans les lieux publics en général. De plus, tout cela a été précédé par une période de quelques mois de confinement au printemps 2020 (avec fermeture des écoles pendant plusieurs mois).

Il importe de voir qu’aucune de ces mesures n’a été prise en Suède, à l’exception de l’enseignement à distance, qui a été instauré au secondaire au printemps 2020. Il n’y a pas eu d’hécatombe dans les écoles primaires suédoises, et on peut postuler que la circulation du virus y a favorisé l’instauration d’un certain niveau d’immunité collective.

Peut-on évaluer les mesures de santé publique?

Depuis le printemps 2020, on s’est habitué au Québec à voir défiler à la télé, ou dans les pages de certains journaux, une foule de chiffres censés illustrer l’état de la situation de la pandémie de COVID à l’échelle régionale, nationale ou internationale. Au Québec, les politiciens se sont tour à tour félicités et désolés de voir la population respecter ou non les mesures mises en place pour tenter de contrôler la dissémination du virus et ses méfaits (réels ou supposés).

Devant le déluge de chiffres, il est souvent difficile de s’y retrouver, et de façon générale il y a eu peu de réelle vulgarisation des données. Il en résulte que plusieurs se demandent jusqu’à quel point la situation est ou a été dramatique, et se questionnent à propos de la nécessité et de l’efficacité (et donc de la légitimité) des mesures ainsi que du rapport coût/bénéfice de celles-ci…

Ce texte ne prétend pas faire le tour du problème. Le fardeau de la maladie est difficile à évaluer, car il inclut par exemple une évaluation des hospitalisations qui ne peut pas être effectuée adéquatement à partir des chiffres qui ont été publiés régulièrement par les gouvernements; difficile en effet de savoir combien d’hospitalisations associées à la COVID sont effectivement causées par le virus SRAS-CoV-2, qui infecte plusieurs personnes à l’hôpital même, après qu’elles s’y soient présentées pour d’autres raisons sans lien avec la COVID… Même les femmes enceintes qui se présentaient à l’hôpital pour accoucher étaient comptabilisées au Québec dans les statistiques d’hospitalisations associées à la COVID (si elles obtenaient un test positif, et ce malgré l’absence de symptômes).

Par ailleurs, les mesures comme le confinement ou la fermeture des écoles ont pu nuire à la santé mentale ou à la réussite scolaire, et il n’est pas aisé de mesurer l’impact de telles mesures en le distinguant, par exemple, de l’impact psychologique de la maladie chez des enfants ou chez des adultes qui ont perdu des parents ou des grand-parents. De plus, il est difficile de faire la part des choses lorsqu’on regarde l’état des systèmes hospitaliers; quelle proportion des problèmes actuels est due à la pandémie, et quelle portion de la problématique relève d’une mauvaise gestion qui perdure depuis des décennies (notamment mais pas uniquement au sein du réseau québécois des CHSLD).

La mortalité au Québec et en Suède

Dans le graphique 1 ci-dessous, on constate une différence de base entre la mortalité québécoise et suédoise (pour toutes les causes de décès, de 2010 à 2020). Cette mortalité est de 11 à 13 % plus élevée (en taux de décès par 100 000 habitants) en Suède, ces dernières années. On constate également deux similitudes :

• un fléchissement de la mortalité en 2019, année où la grippe a été moins sévère dans les deux pays (la diminution est plus marquée en Suède);

• une augmentation significative en 2020, due à la pandémie de COVID-19.

Graphique 1

Il importe de voir que lorsqu’il y a peu de décès lors d’une année particulière, certaines personnes âgées et mal en point peuvent éventuellement voir leur vie prolongée malgré un état de santé problématique et une piètre qualité de vie. Les virus respiratoires constituent parfois la « goutte d’eau qui fait déborder le vase » d’une fin de vie parfois misérable. Leur absence relative, lors d’une année donnée est une bonne nouvelle relative aussi en ce sens que, d’une certaine manière, la table est mise pour un plus grand nombre de décès l’année suivante car on retrouve alors dans la population (et ses institutions spécialisées) un plus grand nombre de personnes âgées particulièrement vulnérables. En ce sens la faible mortalité de 2019 constituait une condition favorable à une surmortalité en 2020 lorsque le virus de la COVID s’est diffusé au Québec comme en Suède.

En 20 mois de pandémie (on analysera ci-dessous les données de mars 2020 à octobre 2021 inclusivement), il y a eu un peu plus de décès attribués à la COVID en Suède (au prorata de la population), mais si on se réfère au graphique 1, on constate que le taux de décès (toutes causes confondues) était déjà plus élevé en Suède. La raison est simple; on retrouve dans ce pays, depuis des années, une proportion plus importante de personnes âgées!

Le tableau 1 illustre la situation démographique en 2019, en fonction de groupes d’âges regroupés pour simplifier un peu la présentation. On peut y constater qu'en 2019, les 65 ans et plus représentent 19,3 % de la population au Québec et 20 % en Suède. Lorsqu’on regarde plus spécifiquement les 75 ans et plus, toutefois, on s’aperçoit que l’écart devient plus significatif. On a 9,3 % de la population suédoise dans ce groupe d’âge contre 8,2 % au Québec. C’est une proportion 14 % plus élevée (les chiffres précis sont 9,34 ÷ 8,19 = 1,14). Dans la mesure où c’est dans ce groupe d’âge qu’on retrouve l’essentiel des décès au Québec comme en Suède, ont peut présumer qu’une situation sanitaire, administrative et culturelle identique dans les deux contrées aurait entraîné environ 14% plus de décès en Suède. Ce ne fut pas le cas.

Tableau 1

La surmortalité : une mesure de la gravité de la pandémie

Est-il statistiquement et scientifiquement légitime d’attribuer à la COVID tous les décès qui se sont produits chez des gens infectés ? Selon l’INSPQ (2021), « l’attribution de la cause du décès à une maladie infectieuse parmi les personnes âgées avec plusieurs comorbidités est très complexe et il est possible que, chez certaines personnes très vulnérables, la COVID-19 n’ait pas été la cause directe ou contributive du décès ».

La meilleure manière d’évaluer l’impact de la pandémie est donc d’évaluer la mortalité excédentaire par rapport à la normale. Les deux graphiques suivants illustrent cette surmortalité au Québec et en Suède (on a ici les chiffres bruts des décès — il faut retenir que la Suède est plus peuplée; 10,3 vs 8,5 millions d’habitants en 2019). Pour ces deux graphiques, la courbe moyenne des augmentations est basée sur la période 2010-2018 car, comme il a été mentionné précédemment, l’année 2019 était une année de sous-mortalité relative (phénomène particulièrement prononcé en Suède).

Graphique 2

Graphique 3

En matière de mortalité excédentaire, on a pu constater un sommet au Québec lors de la première vague, en avril et en mai 2020. La surmortalité est restée significative en juin 2020, mais a été suivie d’une dégringolade en juillet. En Suède, la mortalité a été plus importante à l’automne 2020. En bout de ligne, toutefois, il y a une surmortalité plutôt semblable dans les deux cas lorsqu’on analyse l’écart à la normale pour l’ensemble de l’année 2020.

Il y a clairement eu de la mortalité excédentaire en 2020, mais comme les gens ne meurent pas deux fois, il y a eu un « effet de moisson » significatif en 2021 : c’est-à-dire moins de morts en 2021 que ce à quoi on se serait attendu lors d’une année normale.

Sur le graphique suivant (graphique 4), on peut comparer les statistiques de mortalité mensuelles au Québec depuis 2010. On constate qu’en janvier (ligne orange), la mortalité fluctue beaucoup, avec des pics de surmortalité en janvier 2015 et en 2018 notamment, la grippe contribuant significativement à ces décès.

La mortalité due à la grippe (et aux autres infections respiratoires) en janvier a souvent un impact significatif sur les statistiques de la mortalité globale pour l’année en question.

On constate aussi clairement au graphique 4 une surmortalité très significative en avril et en mai 2020 (lignes bleu pâle et vert pâle). À noter toutefois qu’en 2021 (derniers points situés à la fin de chaque ligne, à la droite du graphique) on se situe soit dans la normale, soit en situation de sous-mortalité.

Graphique 4

Quand on regarde plus en détail la fluctuation des 4 premiers mois de l’année (toujours pour la période 2010-2021) on peut constater qu’en 2021 la mortalité est inférieure à la courbe normale pour février, mars et avril 2021 (graphiques 6 à 8 ci-dessous). La mortalité durant le mois de janvier 2021 était tout à fait normale, au sommet de la deuxième vague.

Graphiques 5 à 8. Décès au Québec par mois et par année – 2010-2021 (graphiques individuels pour les mois de janvier à avril)

En fait, même si on ne dispose pas des chiffres définitifs pour novembre et décembre 2021, il est d’ores et déjà clair que l’année 2021 a été une année de mortalité relativement faible, comparativement à la décennie qui précède et à la tandance à la hausse au cours de cette décennie. Il faut préciser qu’au Québec, le phénomène du « baby boom » d’après-guerre fait de plus en plus augmenter la mortalité annuelle au fur et à mesure que les « boomers » vieillissent.

Le bilan des vingt premiers mois de pandémie au Québec est ainsi loin d’être celui d’une catastrophe sanitaire. Les chiffres disponibles pour la période allant du 1er mars 2020 au 31 octobre 2021 (20 mois) font état d’un total de 118 950 décès, toutes causes confondues. Durant cette période, une mortalité « normale » aurait été d’environ 114 700 à 117 350 décès (dans le premier cas, le total est calculé en tenant compte de la tendance établie sur la base 2010-2019; le second total est calculé sur la base de la tendance 2010-2018).

On peut donc considérer qu’il y a eu, en vingt mois de pandémie, entre 1 600 et 4 250 décès supplémentaires environ au Québec (soit entre 1,4 et 3,7% de surmortalité). On constate déjà que la surmortalité de 2020 a été en grande partie contrebalancée par une sous-mortalité en 2021.

Ces chiffres sont bien inférieurs aux 11 600 décès qui ont été attribués à la COVID durant ces 20 premiers mois. On peut donc scientifiquement douter de la légitimité d’attribuer à la COVID une part importante des décès qui se sont produits chez des gens porteurs du virus. En fait, on peut affirmer avec un certain niveau de certitude que, parmi les décès attribués à la COVID, une grande majorité auraient eu lieu de toute manière en situation non pandémique.

Sur le plan quantitatif, l’Institut de la statistique du Québec arrivait il y a quelque temps à une estimation se situant dans le même ordre de grandeur « pour la période comprise entre le 1er mars 2020 et le 28 août 2021, soit environ 18 mois, le nombre de décès observés a été de 3,7 % plus élevé que le nombre attendu au Québec ». (Source : Bilan démographique du Québec, édition 2021, p. 68)

En bref, avec moins de 4 % de surmortalité, la pandémie a entraîné un maximum d’environ 4 250 décès supplémentaires en 20 mois, ce qui représente 1/20 de 1% de la population du Québec.

Depuis janvier 2021, les décès vraiment attribuables au SRAS-CoV-2 sont marginaux. Il en ressort un premier constat important : on devrait toujours mettre les chiffres en perspective quand on parle de mortalité, sinon on déforme la réalité. La publication quotidienne des chiffres de mortalité covidienne aboutit à une vision déformée du phénomène de la mort, qui sur le plan statistique n’a pas été radicalement modifié au Québec. On a continué à décéder surtout du cancer et de maladies cardiovasculaires, et les décès ont très majoritairement été constatés chez les personnes âgées, ce qui est dans l’ordre naturel des choses.

Avec un climat et une population plus ou moins similaires (et des méthodes d’enregistrement des décès probablement comparables), la Suède et le Québec ont attribué à la COVID une quantité de décès du même ordre de grandeur (respectivement 1 522 et 1 380 décès par million d’habitants). Avec une population plus âgée (notamment dans le groupe d’âge où on retrouve l’essentiel des décès attribués à la COVID), on aurait été en droit de s’attendre en Suède à une mortalité 14% plus élevée au prorata de la population, or la différence est de l’ordre de 10% (1 522 ÷ 1 380 = 1,10).

Les chiffres de la mortalité québécoise sont donc comparables à ceux de la Suède, un pays qui présente des similitudes sur le plan géoclimatique (nordicité) et socioculturel (culture occidentale et système politique social-démocrate) avec le Québec. Malgré le caractère moins restrictif des mesures sanitaires adoptées par la Suède, la mortalité y a été semblable, à la différence que la première vague y a frappé moins fort; la Suède a toutefois écopé plus que le Québec lors des 2e, 3e et 4e vagues. En ce début d’année 2022, la mortalité attribuée quotidiennement à la COVID en Suède est cependant inférieure à celle du Québec. Comme les lieux de socialisation (écoles, restaurants, bars etc) sont essentiellement restés ouverts en Suède depuis le début de la pandémie, l’immunité collective naturelle y est sûrement plus développée.

En Suède comme au Québec, un pourcentage important de la population s’est prêté au rituel de la vaccination. En Suède toutefois, il n’y a pas eu d’ostracisation et de ségrégation à l’égard des personnes non vaccinées; il n’y a pas eu de la part des autorités une désignation de ces gens comme boucs émissaires des problèmes du système de santé.

Conclusion

Il est extrêmement problématique de présenter régulièrement au public des statistiques de décès en période d’épidémie.

Sur une base statistique et scientifique, il est légitime de douter de la pertinence d’attribuer à la COVID tous les décès qui se sont produits chez des gens porteurs du virus. Parfois, les autorités québécoises ont certes fait état de la présence de comorbidités chez une majorité des personnes décédées, mais il aurait été pertinent que cette question soit davantage discutée sur la place publique.

Sur le plan de la surmortalité, en tenant compte du pourcentage de la population âgée de 75 ans et plus, le Québec et la Suède ont des bilans comparables. La Suède s’en est donc tiré sans hécatombe malgré des mesures beaucoup moins coercitives, à propos desquelles il est pertinent d’énumérer à nouveau certains aspects significativement différents :

• pas de masques dans les écoles, ni au primaire ni au secondaire;

• pas d’obligation du port du masque pour les adultes;

• pas de fermeture des restaurants ni d’imposition d’une ségrégation vaccinale dans ces lieux publics de socialisation;

• pas de confinement général au printemps 2020, ni après.

En Suède on a davantage misé sur des recommandations que sur des obligations ou des interdictions.

Bien entendu il y a eu, en Suède comme au Québec, des drames et des difficultés dans les institutions spécialisées pour les personnes âgées. Dans les deux contrées les populations ont été invitées à diminuer leurs contacts sociaux de différentes manières. Il ne s’agit pas ici d’affirmer que rien n’a été fait en Suède et que le Québec a eu tout faux. Un questionnement est toutefois légitime quant à la manière et au ton des discours mis de l’avant par les gouvernements pour s’adresser à leurs populations respectives.

La nécessité et l’efficacité des mesures peuvent être débattues. Certaines sont définitivement plus critiquables que d’autres sur le plan de leurs impacts sur la santé mentale et la réussite scolaire, par exemple. Il est inadmissible de s’attaquer aux gens qui osent poser des questions et critiquer les approches gouvernementales en les qualifiant simplement d’ « opposants aux mesures sanitaires ». Il demeure possible de se demander si certaines mesures n’ont pas justement été nuisibles sur le plan sanitaire, ce qui inclut la santé mentale (cela a déjà été souligné dans nos pages).

Les statistiques du Québec, comme celles de la Suède, sont significativement inférieures aux 2 520 décès/million enregistrés aux É.-U. Pour ce pays, il y aurait lieu d’analyser un lien éventuel avec la problématique de la malbouffe (avec ses conséquences en terme d’obésité morbide et de maladies cardiovasculaires). En ce sens, il importe de lire l’excellent commentaire de Richard Horton dans le Lancet qui mettait de l’avant, en 2021, le concept de syndémie.

La pandémie de COVID-19 passera à l’histoire comme une maladie qui a frappé davantage les pays riches malgré des taux de vaccination bien supérieurs à ceux des pays africains, par exemple. La gravité de cette pandémie est modeste si on la compare à la pandémie de grippe de 1918-19. Certains diront que c’est grâce aux mesures mises en place par les gouvernements, mais un tel argument ne peut être mis de l’avant sans une prise en compte du cas de la Suède et sans une analyse sérieuse de la surmortalité dans divers pays.

Il demeure difficile d’expliquer pourquoi, au Québec (et en Suède), on compte beaucoup plus de décès qu’en Ontario et dans le reste du Canada, par exemple. Par ailleurs, le bilan de la Suède se compare avantageusement à celui de plusieurs pays européens, dont la France.

L’épidémiologie est une science exigeante, et l’analyse de la mortalité demande une approche multifactorielle plus élaborée que ce qui a été effectué ici. Il demeure que, sur les plans démographique et épidémiologique, l’analyse du cas de la Suède et la comparaison avec le Québec sont justifiables, et même incontournables étant donné le caractère relativement unique de l’approche suédoise face à cette pandémie.

L’heure des bilans viendra. Ce texte se veut une contribution à la réflexion post-pandémique qui sera, espérons-le, plus rigoureuse que les propos qui ont été servis à la population québécoise pour justifier l’action (et parfois l’inaction) gouvernementale.

Richard Gendron, anthropologue

Remerciements à Perig Gouanvic ainsi qu’à un collaborateur très doué pour les graphiques mais qui préfère garder l’anonymat.